El Instituto Mexicano del Seguro Social reconoció que dos recién nacidas fueron entregadas a familias distintas a las que correspondían en un hospital de Mexicali y anunció acompañamiento para las familias, revisión de protocolos y una investigación para determinar responsabilidades.
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) confirmó un error ocurrido en el Hospital de Gineco Pediatría con Medicina Familiar número 31 de Mexicali, Baja California, donde dos recién nacidas fueron entregadas a familias que no les correspondían.
La institución reconoció públicamente el caso el 25 de septiembre y ofreció una disculpa a las familias afectadas. También informó que asumirá la atención derivada de lo ocurrido y colaborará con las autoridades para esclarecer las circunstancias y determinar responsabilidades.
De acuerdo con información difundida por diversos medios y testimonios de las familias, las menores permanecieron aproximadamente un mes con familias distintas a las biológicas. La situación fue confirmada mediante pruebas de ADN practicadas a las madres y a las niñas.
El tiempo transcurrido entre el nacimiento y la detección del intercambio convierte el caso en una situación particularmente delicada, no solamente por el error en la identificación, sino por las consecuencias emocionales y familiares que implica descubrir, después de varias semanas, que la niña bajo cuidado no era la hija biológica correspondiente.
Una falla en la identificación que ahora es investigada
El IMSS no ha establecido públicamente, hasta ahora, una explicación definitiva sobre la secuencia exacta de acontecimientos que produjo la entrega equivocada.
Algunos testimonios difundidos por medios de comunicación señalan que una de las recién nacidas habría perdido su brazalete de identificación y que posteriormente pudo haberse colocado de manera incorrecta. Esa versión forma parte de las declaraciones recogidas durante la cobertura del caso y no ha sido presentada por el Instituto como una conclusión definitiva.
Precisamente por ello, el IMSS anunció una revisión de los procedimientos utilizados para identificar a los recién nacidos durante la atención obstétrica y neonatal.
La identificación correcta de un recién nacido constituye un procedimiento básico de seguridad hospitalaria. Los sistemas de identificación buscan establecer una correspondencia inequívoca entre el bebé, su madre y los registros clínicos desde el momento del nacimiento y durante las diferentes etapas de la atención.
Cuando un mecanismo de identificación falla, las consecuencias pueden trascender un simple error administrativo. En este caso, involucraron directamente la identidad de dos niñas y el vínculo establecido durante sus primeras semanas de vida.
El IMSS admite también una demora en la comunicación
Gabriela Paredes Orozco, titular de la Unidad de Atención a la Derechohabiencia del IMSS, informó que un equipo del nivel central se trasladó a Mexicali para reunirse con las dos familias.
La funcionaria ofreció una disculpa no solamente por la entrega equivocada, sino también por la manera en que la institución manejó inicialmente la comunicación con las familias. Según sus declaraciones, el IMSS no informó oportunamente sobre las dudas que habían surgido alrededor de la identificación de las menores.
Esta circunstancia agrega otra dimensión al caso. La seguridad del paciente no depende únicamente de evitar errores, sino también de contar con mecanismos para detectarlos, comunicarlos y corregirlos de manera oportuna cuando ocurren.
El Instituto señaló que las decisiones relacionadas con las menores se tomarán junto con las familias y respetando sus tiempos. También afirmó que protegerá la identidad y los datos personales de las niñas.
Acompañamiento médico, psicológico y jurídico
El IMSS anunció que proporcionará atención médica, acompañamiento psicológico y asesoría jurídica a las familias involucradas.
Además, indicó que mantiene coordinación con la Procuraduría de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes y con el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia de Baja California para dar seguimiento al caso y proteger los derechos de las menores.
La intervención de las autoridades de protección infantil resulta relevante porque el caso no puede analizarse únicamente como una falla administrativa. La situación involucra la identidad, la protección y los derechos de dos niñas, así como las consecuencias que la equivocación puede generar para ambas familias.
Por el momento, las autoridades deberán determinar cómo ocurrió el intercambio, en qué punto fallaron los mecanismos de identificación y si existieron incumplimientos de los protocolos establecidos.
Un caso que ocurre en medio de otra crisis neonatal
El reconocimiento del IMSS en Mexicali ocurre pocos días después de que el organismo informara sobre la muerte de cinco recién nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General de Zona número 1 de Durango.
Los fallecimientos ocurrieron entre el 15 y el 19 de septiembre. Durante la investigación, el IMSS detectó la presencia de una bacteria identificada como Klebsiella pneumoniae en algunos de los casos, pero el propio Instituto ha señalado que, con la información disponible, no puede establecerse que la bacteria explique por sí sola las muertes.
El organismo mantiene una investigación clínica y epidemiológica para determinar las circunstancias particulares de cada fallecimiento y establecer si existe algún factor común.
La coincidencia temporal de ambos casos ha incrementado la atención pública sobre la seguridad de la atención neonatal en instalaciones del IMSS. Sin embargo, se trata de acontecimientos diferentes y no existe, hasta ahora, información que permita establecer una relación causal entre lo ocurrido en Mexicali y las muertes investigadas en Durango.
La importancia de la seguridad en la atención neonatal
Los dos casos plantean, desde perspectivas distintas, la importancia de contar con sistemas hospitalarios capaces de prevenir, detectar y responder ante eventos adversos.
En Mexicali, la cuestión central es la identificación correcta de dos recién nacidas y la comunicación con sus familias. En Durango, la investigación busca establecer las circunstancias relacionadas con cinco fallecimientos ocurridos en una unidad de cuidados intensivos.
En ambos escenarios, sin embargo, existe una demanda común: información clara y oportuna para las familias mientras las autoridades realizan las investigaciones correspondientes.
La confianza en las instituciones sanitarias depende en buena medida de su capacidad para reconocer los errores cuando ocurren, explicar qué se sabe y qué permanece bajo investigación, y adoptar medidas para evitar que situaciones similares vuelvan a producirse.
En el caso de Mexicali, el IMSS ya anunció una revisión de sus procedimientos de identificación neonatal y la colaboración con las autoridades para deslindar responsabilidades.
Ahora corresponderá a las investigaciones determinar qué ocurrió exactamente y si las medidas anunciadas son suficientes para corregir las fallas detectadas.
Mientras tanto, el aspecto más delicado permanece fuera de los procedimientos administrativos: dos familias tuvieron que enfrentar una situación que ninguna debería experimentar y dos recién nacidas quedaron en el centro de una falla institucional cuya explicación completa todavía está pendiente.