La seguridad del paciente exige algo más que buenos profesionales: requiere sistemas capaces de detectar los errores antes de que lleguen a quien confía su salud a ellos.
Cada 17 de septiembre se conmemora el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2019 para impulsar acciones destinadas a reducir los daños evitables durante la atención sanitaria. En 2026, la jornada está dedicada a la atención segura de las enfermedades no transmisibles, aunque la seguridad de la medicación continúa siendo uno de los desafíos centrales de la atención clínica. La propia OMS reconoce que los riesgos pueden aparecer a lo largo de todo el proceso asistencial, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y el seguimiento.
Y es que un medicamento puede salvar una vida, pero también puede convertirse en una fuente de daño cuando se prescribe, dispensa, administra o vigila de manera incorrecta. La OMS señaló, en su estrategia Medicación sin daño, que los daños relacionados con los medicamentos representan cerca de la mitad del daño prevenible asociado con una atención sanitaria insegura. El problema, además, no depende únicamente de una equivocación individual. La fatiga, las condiciones ambientales, la falta de personal, los procesos deficientes y la comunicación incompleta también pueden abrir la puerta al error.
Por eso, hablar de negligencia sin analizar el sistema puede resultar insuficiente. La seguridad clínica se construye mediante barreras sucesivas. Una indicación debe ser clara; la preparación, correcta; la identificación del paciente, inequívoca, y la administración, cuidadosamente comprobada. En medicamentos de alto riesgo, la doble verificación puede convertirse en una barrera adicional antes de que ocurra un daño.
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de Estados Unidos ha documentado el papel de las comprobaciones independientes dentro de los procesos de administración de medicamentos. Su revisión explica que una verdadera doble comprobación implica que un segundo profesional realice una evaluación independiente, y no simplemente que confirme mecánicamente lo que ya revisó su compañero. Esta diferencia puede parecer pequeña, pero en un entorno donde una dosis, una vía de administración o un paciente equivocado pueden cambiar completamente el resultado, importa mucho.
La OMS también identifica tres escenarios que requieren especial atención: las situaciones de alto riesgo, la polimedicación y las transiciones de atención. Este último punto resulta especialmente cotidiano. Un paciente ingresa a un hospital con una lista de medicamentos, recibe nuevas indicaciones y posteriormente vuelve a casa. En cada cambio de escenario existe la posibilidad de que una información se pierda, se duplique un tratamiento o se suspenda otro por equivocación. Una comunicación incompleta puede terminar teniendo consecuencias muy concretas.
Pero existe otra dimensión que suele quedar fuera de los reportes clínicos: la huella que un evento adverso deja en quienes participaron en él. La literatura científica ha descrito el fenómeno conocido como «segunda víctima» para referirse al impacto psicológico que pueden experimentar los profesionales sanitarios después de un evento adverso. Una revisión sistemática publicada en 2025 encontró que los programas de apoyo entre colegas pueden reducir a corto plazo el malestar emocional y la sensación de aislamiento, aunque la evidencia sobre sus efectos a largo plazo todavía es limitada.
Otra revisión sistemática y metaanálisis, publicada en Journal of Patient Safety, analizó información de más de 11 000 profesionales involucrados en eventos adversos y encontró una elevada frecuencia de recuerdos perturbadores, ansiedad, remordimiento, angustia, culpa y dificultades para dormir. La conclusión resulta relevante: cuidar al profesional después de un incidente no significa restar importancia al daño sufrido por el paciente. Significa reconocer que una cultura de seguridad también necesita espacios para aprender, reparar y acompañar.
La seguridad del paciente, en realidad, se parece menos a una última revisión y más a una cadena. Si un eslabón falla, los demás deben estar preparados para detener el error. De ahí la importancia de notificar incidentes, aprender de ellos, fortalecer los protocolos, involucrar al paciente y evitar que la búsqueda de culpables sustituya al análisis de las causas.
En una fecha que invita a mirar de cerca aquello que ocurre dentro de hospitales y consultorios, el mensaje es sencillo, aunque nada fácil de cumplir: prevenir el daño requiere atención, comunicación y sistemas que hagan más difícil equivocarse. Porque detrás de cada medicamento administrado hay una persona que espera recibir cuidado, no una nueva fuente de riesgo.